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Order | Selected | |||||||||||||||||||||||
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Account Number | ||||||||||||||||||||||||
Order Type | ||||||||||||||||||||||||
Patient Name | ||||||||||||||||||||||||
Eye | ||||||||||||||||||||||||
One/two Eyes | ||||||||||||||||||||||||
Trial Lens Used | ————— | |||||||||||||||||||||||
Lens Design | ||||||||||||||||||||||||
Diameter | ||||||||||||||||||||||||
SAG | ||||||||||||||||||||||||
Base Curve | ||||||||||||||||||||||||
Lens Power | ||||||||||||||||||||||||
Material | ||||||||||||||||||||||||
Color | ||||||||||||||||||||||||
Add-Ons | ||||||||||||||||||||||||
Modifications Requested | ||||||||||||||||||||||||
Fitting information AT INSERTION | ————— | |||||||||||||||||||||||
Central Clearance | ||||||||||||||||||||||||
Limbal Clearance | ||||||||||||||||||||||||
Scleral Alignment | ||||||||||||||||||||||||
Rotation | ||||||||||||||||||||||||
ORX | ||||||||||||||||||||||||
Please notate if applicable | ————— | |||||||||||||||||||||||
Impingement | ||||||||||||||||||||||||
Edge Stand-Off | ||||||||||||||||||||||||
Pinguecula | ||||||||||||||||||||||||
Limbal Curve indicator (temporal) | ||||||||||||||||||||||||
Observations / Modifications | ||||||||||||||||||||||||
Notes | ||||||||||||||||||||||||
Trial Lens Used (right) | ————— | |||||||||||||||||||||||
Lens Design (right) | ||||||||||||||||||||||||
Diameter (right) | ||||||||||||||||||||||||
SAG (right) | ||||||||||||||||||||||||
Base Curve (right) | ||||||||||||||||||||||||
Lens Power (right) | ||||||||||||||||||||||||
Material (right) | ||||||||||||||||||||||||
Color (right) | ||||||||||||||||||||||||
Add-Ons (right) | ||||||||||||||||||||||||
Modifications Requested (right) | ||||||||||||||||||||||||
Fitting information AT INSERTION (right) | ————— | |||||||||||||||||||||||
Central Clearance (right) | ||||||||||||||||||||||||
Limbal Clearance (right) | ||||||||||||||||||||||||
Scleral Alignment (right) | ||||||||||||||||||||||||
Rotation (right) | ||||||||||||||||||||||||
ORX (right) | ||||||||||||||||||||||||
Please notate if applicable (right) | ————— | |||||||||||||||||||||||
Impingement (right) | ||||||||||||||||||||||||
Edge Stand-Off (right) | ||||||||||||||||||||||||
Pinguecula (right) | ||||||||||||||||||||||||
Limbal Curve indicator (temporal) (right) | ||||||||||||||||||||||||
Observations / Modifications (right) | ||||||||||||||||||||||||
Notes (right) | ||||||||||||||||||||||||
Trial Lens Used (left) | ————— | |||||||||||||||||||||||
Lens Design (left) | ||||||||||||||||||||||||
Diameter (left) | ||||||||||||||||||||||||
SAG (left) | ||||||||||||||||||||||||
Base Curve (left) | ||||||||||||||||||||||||
Lens Power (left) | ||||||||||||||||||||||||
Material (left) | ||||||||||||||||||||||||
Color (left) | ||||||||||||||||||||||||
Add-Ons (left) | ||||||||||||||||||||||||
Modifications Requested (left) | ||||||||||||||||||||||||
Fitting information AT INSERTION (left) | ————— | |||||||||||||||||||||||
Central Clearance (left) | ||||||||||||||||||||||||
Limbal Clearance (left) | ||||||||||||||||||||||||
Scleral Alignment (left) | ||||||||||||||||||||||||
Rotation (left) | ||||||||||||||||||||||||
ORX (left) | ||||||||||||||||||||||||
Please notate if applicable (left) | ————— | |||||||||||||||||||||||
Impingement (left) | ||||||||||||||||||||||||
Edge Stand-Off (left) | ||||||||||||||||||||||||
Pinguecula (left) | ||||||||||||||||||||||||
Limbal Curve indicator (temporal) (left) | ||||||||||||||||||||||||
Observations / Modifications (left) | ||||||||||||||||||||||||
Notes (left) | ||||||||||||||||||||||||
Attached Files | ————— | |||||||||||||||||||||||
Attached Files | ||||||||||||||||||||||||
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